输卵管切除致残谁担责？
樊斌杰
2005年3月1日，刘某因阴道流血数天不止，到穆某个体诊所治疗。穆某给其开了3天抗炎止血口服药，并嘱有情况及时复查。3月4日，刘某到穆某处复诊，穆某为其行宫内诊刮术，并将刮出物送××县人民医院作病理检验。该次诊刮术的临床诊断为慢性子宫内膜炎？功血；病理诊断为发育不全的分泌期宫内膜。4月11日，刘某到××县妇幼保健所行B超检查，超声提示：盆腔积液（少量），该所医生在血检报告学上填诊刮术后宫内感染，并载门诊用三天药，抗炎对症治疗三天不见效住院治疗。5月12日，刘某到××县人民医院行三维彩超检查，检查部位：子宫附件。超声描述：膀胱充盈，子宫前位，形态大小正常，实质回声尚均匀，内膜线居中清晰，内膜厚0.3cm，宫颈内口上方见直径0.8cm囊性回声团一枚，边界清。双侧附件区未见明显异常回声团。盆腔内未探及异常血流征象。超声提示：宫颈纳氏囊肿。5月23日，刘某入××省妇幼保健院住院治疗，入院诊断：腹痛原因待查，盆腔炎？5月26日在该院行数码电子阴道镜系统检查。图像表现：宫颈轻度糜烂，醋酸白色上皮，腺开口，诊断意见：慢性宫颈炎。6月14日出院。出院诊断：盆腔炎。7月12日，刘某诉活动时患下腹部坠胀痛20余天再入××省妇幼保健院住院治疗，初步诊断：1、双附件炎；2、子宫肌瘤。7月19日，该院行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术+双输卵管切除术。手术记录单载，术前诊断：腹痛原因待查；术后诊断：①子宫肌瘤；②双输卵管积水。术后，离体组织送病检。7月22日，病理检验报告单载，病检号353537；病理诊断：（子宫）平滑肌瘤；（双侧）输卵管充血。7月13日，刘某出院。出院诊断：1、双输卵炎；2、子宫肌瘤。8月15日，刘某以穆某行宫内诊刮术属非法行医，且行诊刮术公然违反医学常规。该行为引起宫内感染、盆腔炎，导致双侧输卵管切除是其必然结果理由向××县人民法院提起诉讼，要求穆某和××县妇幼保健所承担赔偿责任，诉讼中原告申请追加了××省妇幼保健院为被告。9月15日，××县人民法院委托××医学院司法医学鉴定所对刘某双侧输卵管切除与穆某与其施行宫内诊刮术有无因果关系进行鉴定。9月27日该所受理委托，29日出具了（活）鉴字第050927215号鉴定书。鉴定书在检查过程与检查所见栏记述：“重阅××省妇幼保健院病理科（353537号）切片：输卵管壁结构排列规则，各层均未见急慢性炎症细胞浸润”。在分析说明栏记述：“根据送检的病理切片检验，刘某的输卵管无急慢性炎病的病理改变，结合其它送检材料，综合分析，鉴定认为：刘某的输卵管无急慢性炎症（换言之，施行宫内诊刮片并未引起感染）；其输卵管切除的原因并不是输卵管感染。因此，刘某输卵管切除与施行宫内诊刮术无因果关系。” 2006年3月28日，××县人民法院作出（2005）×民初字第615号民事判决，由被告穆某返还原告刘水梅手术费50元，由被告××妇幼保健院赔偿原告刘某伤残赔偿金60477.12的40%即24190元。刘某不服上诉。9月19日，××市中级人民法院委托该市司法鉴定中心对××省妇幼保健院为刘某的诊疗行为是否存在医疗过错进行鉴定。2007年4月13日，该中心出具了×司鉴中心 [2006]临鉴字第403号鉴定书，该鉴定书记述：“本案存在临床诊断与病理诊断不符问题，对此原因与后果应作具体分析。院方临床诊断患者为输卵管炎，经重阅术后送检的353537号病理切片，未见双侧输卵管存在急慢性炎症。”11月9日，××市中级人民法院作出（2006）×中民一终字第154号民事判决，驳回上诉，维持原判。刘某不服申请再审。2008年6月6日，××市中级人民法院裁定，本案由本院另行组成合议庭进行再审。再审后，于9月8日作出（2008）×中民再终字第11号民事判决，由原审被上诉人穆某返还原审上诉人刘某手术费50元，并赔偿刘某医疗费13003.74元，赔偿刘某伤残赔偿金10%即6047.71元，共计19101.45元。
××市中级人民法院再审时认为：刘某在穆某处行宫内诊刮术后，其一直腹痛并一直采取抗炎治疗，且病情不见好转，在省妇院第一次住院治疗时，其诊断结论为“腹痛原因待查，盆腔炎？”那么，刘某的腹痛是否是穆某行宫内诊刮术行为引起的呢？相关医疗资料介绍：输卵管卵巢炎常有一定病因存在。如曾行输卵管通气手术或其他宫腔内操作。子宫腔手术操作无菌技术不严密等情况可能会将病原带入宫腔。而慢性间质性输卵管炎为急性间质性输卵管炎的慢性炎症病变，可见双侧输卵管增粗、纤维化，临床表现为附件增厚或条索状增粗。镜检输卵管各层均有淋巴细胞，浆细胞浸润。穆某在原一审时虽然提供了××县卫生防疫站“医疗机构消毒效果监测报告单”，证明其个体诊所卫生情况达标，但穆某诊所的诊疗科目是“中西医结合”，该检测报告只能证明穆某个体诊所的卫生情况符合“中西医结合”的卫生要求，而穆某为刘某所作的宫内诊刮术属于妇科手术范畴，该检测报告不能证明穆某个体诊所卫生条件符合妇科手术的卫生标准。综合刘某曾在穆某诊所行宫内诊刮术后刘某一直腹痛，且一直采取抗炎治疗，在省妇院诊断结论为盆腔炎，以及输卵管切除后其病理切片经××市司法鉴定中心解释为“非炎症性病理改变”等情况分析，可以认定刘某行宫内诊刮手术后应患过急性双侧输卵管炎症，在采取抗消炎治疗后转为慢性输卵管炎症。对于宫内诊刮术与双侧输卵管炎症之间的因果关系，本院认为根据《民事诉讼证据规则》的规定，应由医疗机构（本案中即行医人穆某）承担举证责任。穆某明知自己没有进行妇科手术的资质，却还为刘某行宫内诊刮术，其医疗行为及主观上均存在过错，并且已经造成刘某患有急慢性输卵管炎症的损害后果，且穆某没有就自己医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系进行举证，因此应由穆某承担不利后果，穆某应对刘某治疗双侧输卵管炎症所发生的费用承担赔偿责任。原一、二审仅审查了穆某的医疗行为与刘某输卵管切除之间的因果关系，而没有审查其与刘某输卵管切除造成的七级伤残的人身损害后果，因穆某为刘某行宫内诊刮术造成了急慢性输卵管炎症，在抗消炎治疗无效的情况下，刘某才到省妇院进行治疗，最后在省妇院做了双侧卵管切除手术，虽然原××医学院司法医学鉴定研究所的鉴定结论表明穆某宫内诊刮术与刘某切除无因果关系，但穆某的诊疗行为与刘某双侧输卵管切除具有一定的关联性，因此，可适当判穆某对刘某的七级伤残承担10%的赔偿责任。笔者认为××市中级人民法院认定的上述事实错误，且对责任的处理违反民事责任构成要件规则。具体理由如下：
一、××市中级人民法院再审认定刘某行宫内诊刮术后应患过急性双侧输卵管炎症，在采取抗消炎治疗后转为慢性输卵管炎症错误
1、××市中级人民法院再审时把“双侧输卵管增粗、纤维化”理解为慢性间质性输卵管炎的表征，且该表征为急性间质性输卵管炎遗留的慢性炎症病变。而××市司法鉴定中心在法院质证时将刘某的双侧输卵管增粗、纤维化表征解释为“非炎症性病理改变。”且法院对鉴定机构的上述解释予以采信。笔者认为法院把“非炎症性病理改变”视为“急性间质性输卵管炎遗留的慢性炎症病变”，明显错误。
2、原××医学院司法医学鉴定研究所重阅××省妇幼保健院病理科（353537号）切片：输卵管壁结构排列规则，各层均未见急慢性炎症细胞浸润。根据送检的病理切片检验，刘某的输卵管无急慢性炎症的病理改变，结合其它送检材料，综合分析，鉴定人认为刘某的输卵管无急慢性炎症（换言之，施行宫内诊刮术并未引起感染）。法院再审时对该鉴定机构的鉴定结论予以了确认。××司法鉴定中心在鉴定书中指明“院方临床诊断患者为输卵管炎，经重阅术后送检的353537号病理切片，未见双侧输卵管存在急慢性炎症。可法院再审时，对两鉴定机构阐述的事实视而不见，或见而不理，而自行主观臆断地认定“刘某行宫内诊刮术后应患过急性双侧输卵管炎症，在采取抗炎治疗后转为慢性输卵管炎症”。笔者认为该认定明显错误。
二、再审认为“原一、二审仅审查了穆某的医疗行为与刘某输卵管切除之间的因果关系，而没有审查其与刘某双侧输卵管炎症之间是否存在因果关系不当”错误
××省妇幼保健院切除刘某梅的输卵管之事由为输卵管炎，而刘某请求穆某赔偿是其诊刮术引起输卵管感染导致炎症。切除与诊刮之间的因果关系，必须以感染（炎症）作为因果链条。炎症是切除的近因，诊刮是切除的远因。要确定远近必须以近因为桥梁或纽带。原××医学院司法医学鉴定研究所在鉴定“刘某双侧输卵管切除与穆某为其施行宫内诊刮术有无因果关系时必须以近因感染（炎症）为基础。如果近因不存在，那么远因就更不存在。鉴定机构在鉴定过程中已经明确肯定刘某的输卵管无急慢性炎症（换言之，施行宫内诊刮术并未引起感染）。从逻辑学的角度说，这是一个三段论：输卵管因炎症而切除，诊刮术未引起输卵管感染即输卵管无急慢性炎症，所以诊刮术与输卵管切除无因果关系，也就是说输卵管因炎症而切除是一个假命题。而法院再审时，却只见森林不见树木，把一个因果链条上的两个事实进行孤立化。并由此认定“原一、二审仅审查了穆某的医疗行为与刘某输卵管切除之间的因果关系，而没有审查与其刘某双侧输卵管炎症之间是否存在因果关系不当。”笔者认为，此种认定显然错误。
三、法院再审时以行为与结果有关联性判决穆某承担10%的责任错误
民事责任构成应当具备四个要件：侵权行为、损害事实、主观过错、侵权行为与损害事实之间的因果关系。特殊情形不考虑主观过错，但另外三个要件必须具备，缺一不可。本案法院已认定穆某的行为与刘水梅的损害无因果关系，但判决时却以有“关联性”为由判决穆某承担10%的责任，笔者认为该种处理方法显然违反民事责任构成规则，是错误的。
综上事实和理由，笔者认为：1、穆某为刘某施行宫内诊刮术并未引起感染（见《活体检查》鉴定书分析说明 ）；2、刘某双侧输卵管无急慢性炎症(见（活）鉴定第0509272154号鉴定书分析说明和×司鉴定中心[2006]临鉴字第403号鉴定书)；3、××省妇幼保健院的临床诊断双附件炎、输卵管炎与病理诊断（双侧）输卵管充血不符（见×司鉴中心[2006]临鉴第403号鉴定书）；4、输卵管切除的原因不是输卵管感染（见《活体检查》鉴定书）；5、刘某残疾是输卵管切除造成的，而非施行诊刮术造成的。由此，穆某对刘某的残疾损害不应承担赔偿责任，刘某的残疾损害赔偿责任只能由××省妇幼保健院承担。
（樊斌杰—江西东太律师事务所律师）
黔东南州农业机械购置补贴管理办法
贵州省黔东南苗族侗族自治州人民政府
黔东南州人民政府关于印发黔东南州农业机械购置补贴管理办法的通知
各县市人民政府，凯里经济开发区和黔东循环经济工业区管委会，州政府各部门、各直属机构：
《黔东南州农业机械购置补贴管理办法》已经州人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二○一○年十一月一日
黔东南州农业机械购置补贴管理办法
第一条 为了规范农业机械购置补贴工作，维护资金安全，确保补贴资金落到实处，根据有关规定，结合本州实际，制定本办法。
第二条 农机购置补贴实行属地管理，分级负责，各有关部门根据职责分工，加强协调，密切配合：
（一）州农机主管部门负责全州农机购置补贴工作的监督、管理和指导。
（二）州财政部门负责农机购置补贴资金拨付的监督管理。
（三）县市（区）农机主管部门和财政部门按职责分工负责本县市（区）购机补贴政策宣传，补贴方案编制，补贴对象审定，购机协议签订，购机情况抽查核实，补贴购机档案管理，补贴工作相关材料报送等工作。
（四）乡（镇）人民政府负责农机补贴政策宣传、本乡镇农民购机申请审核、购机后复查核对以及张榜公示等工作。
（五）村民委员会负责本村申请购机补贴的公示等工作。
第三条 各县市（区）农机主管部门应向社会公布举报和投诉违反农业机械购置补贴行为的电话、电子信箱等，接受群众监督，认真处理群众投诉。
第四条 经省农机主管部门统一公布确定的补贴机具经销商，在本州经销的，应当将补贴机具种类、补贴机具销售指导价格、“三包”承诺书报县级农机主管部门备案。农机主管部门应及时将备案资料向社会公示。
第五条 州内农牧渔民、农场（林场）职工，直接从事农机作业的农业生产经营组织（以下统称“购机者”），可申请享受农业机械购置补贴。
第六条 符合条件的购机者按下列程序申请购置农机具：
（一）购机者持本人有效身份证（农业生产经营组织应出具法人代表身份证、组织身份证明，下同）到所在村委会填写购机补贴申请表，经村委会张榜公示无异议后，村委会方能签章向购机者发放购机补贴申请表；
（二）购机者持本人有效身份证和经村委会签章的购机补贴申请表报当地乡（镇）人民政府审核，乡（镇）人民政府应当在三个工作日内审核签章；
（三）购机者持本人有效身份证和经村委会、乡（镇）人民政府签章的购机补贴申请表向县市（区）农机主管部门申请签订购机补贴协议，县市（区）农机主管部门应认真对照核实购机者及其提供的证件，经审核购机者及其提供证件属实后，即时与其签订购机补贴协议；
（四）购机者持本人有效身份证、购机补贴申请表和购机补贴协议自主选择州内补贴农机具经销商谈价购机。
第七条 补贴机具经销商应当提供优质服务，做好农机具操作使用指导工作。与购机者达成补贴机具购销合同的，补贴机具经销商应当给购机者开具合法有效发票。
第八条 享受补贴购买的农机具，原则上两年内不得转卖或转让。确须转卖或转让的，应报县级农机主管部门备案。
第九条 补贴机具经销商申请补贴结算时，应当向所在地农机主管部门提供下列资料：
（一）购机者购机补贴申请表；
（二）购机补贴协议；
（三）购机者身份证件复印件；
（四）购机发票复印件；
（五）农机具购置补贴专项资金汇总表。
第十条 农机具补贴按下列程序结算：
（一）补贴机具经销商按本办法第九条规定向所在县市（区）农机主管部门申报 资料；
（二）县市（区）农机主管部门收到补贴机具经销商报账资料后，将购机者名单按乡（镇）分别登记，转由乡（镇）人民政府和村委会张榜公示；
（三）乡（镇）人民政府组织人员对购机者进行100%实地核查，无误后由主管领导签署意见加盖政府公章报县市（区）农机主管部门；
（四）县市（区）农机主管部门对乡（镇）人民政府报送核查购机者名单进行不少于30%抽查核实，核实无误后由主管领导签署意见加盖公章上报州农机主管部门；
（五）州农机主管部门收到县市（区）购机补贴经销商报账资料及县市（区）农机主管部门核实购机者名单后，对购机者名单进行不少于5%抽样复核，无误后由主管领导签署意见上报或结算。
第十一条 各县市（区）农机主管部门应当建立年度购机补贴档案。购机补贴档 案应当包括下列资料：
（一）购机者购机补贴申请表；
（二）购机者身份证件、购机发票复印件；
（三）购机补贴协议原件（县级农机管理部门存档联）；
（四）补贴农机具合格证复印件；
（五）登记农机具编号、发动机号、台架号；
（六）县农机主管部门核查购机者名单记录；
（七）购机者名单公示资料。
第十二条 各级财政部门应将农业机械购置补贴工作经费列入年度预算，落实农业机械购置补贴工作必要的工作经费。农业机械购置补贴实施单位和个人不得向购机者、补贴农机具经销商和补贴产品生产企业收取任何费用。
第十三条 补贴农机具经销商违反本办法规定或有下列情形之一的，责令限期改正，改正期间对其所经销的补贴农机具不予审核报账：
（一）补贴机具供应不及时的；
（二）售后服务不到位的；
（三）违反国家有关农机具补贴程序操作的；
（四）扰乱补贴农机产品市场价格的；
（五）向农机主管部门提供虚假信息的；
（六）其他损害国家有关农机具补贴政策行为的。
第十四条 对在农机具购置补贴工作中不负责任，监管不力，造成严重后果的单位和个人，按有关规定给予处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
第十五条 本办法出台前的有关规定与本办法规定不一致的，以本办法规定为准。
第十六条 本办法自公布之日起施行。